Antiretroviral behandling af HIV smittede personer
Påbegyndelse af behandling
Antiretroviral behandling anbefales til alle HIV smittede
Patienter med et CD4 tal under 350, HIV relaterede symptomer, herunder akut HIV infektion, eller gravide
Behandlingen bør påbegyndes indenfor dage til uger. Der skal i disse tilfælde helt specielle grunde til at afstå fra behandling.
Se også retningslinjer for HIV-behandling af gravide.
Asymptomatiske patienter med højere CD4 tal
Behandling kan startes umiddelbart, men forberedelserne til start af behandling kan om nødvendigt strække sig over længere tid.
Information til patienten
Patienten informeres om:
behandlingens fordele for helbredet
behovet for livslang behandling herunder betydningen af fuld kompliance mhp. at reducere risiko for resistens og øget sygelighed,
samt om personer der er i velfungerende behandling ikke kan smitte andre.
Det er vigtigt at patienten er motiveret for behandlingen før den påbegyndes.
Anbefalede regimer
Førstevalg til naive patienter
| Antiviral behandling af HIV | 1. lægemiddel | 2. lægemiddel | 3. lægemiddel |
|---|---|---|---|
| Første valg | Lamivudin Emtricitabin | Tenofovir disoproxil Tenofovir alafenamid* | Dolutegravir Bictegravir |
| Alternativer | Darunavir/r eller c** Doravirin Rilpivirin |
De enkelte præparater i samme boks er ligestillede.
* To-stofs behandling med dolutegravir og lamivudin kan anvendes som initial behandling, men kræver særlig opmærksomhed på evt HBV infektion eller tilstedeværelse af resistensmutationer
** Boostning med ritonavir eller cobicistat
I vurderingen er der primært lagt vægt på resultater fra klinisk kontrollerede forsøg og mængden af klinisk observationstid med lægemidlet.
Alle de anbefalede behandlinger har vist meget overbevisende effekt i store klinisk kontrollerede forsøg vurderet ved deres evne til at undertrykke virusformeringen, samt fravær af alvorlige bivirkninger. De fleste af de anbefalede behandlinger er undersøgt overfor andre af de anbefalede behandlinger i store kontrollerede forsøg og har alle sammenlignelig antiretroviral virkning. Derimod adskiller behandlingerne sig fra hinanden på en række andre betydningsfulde parametre: bivirknings profil, risiko for resistensudvikling samt doserings hyppighed og nemhed for patienten ved medicinindtaget. Disse faktorer indgår alle i vurderingen. Prisen har ikke indgået som en parameter i vurderingen.
De anbefalede behandlinger består alle af en eller to nukleos(t)id analoger (første og andet stof) kombineret med en integrasehæmmer (tredje stof).
Behandlingen sammensættes således at lægemidler som virus har nedsat følsomhed overfor undgås – screening for hvorvidt HIV indeholder overført resistens mod lægemidler rettet mod reverse transkriptase, protease eller integrase anbefales generelt; men resultatet bør ikke udsætte initiering af behandling.
Første og andet stof
Den anbefalede nukleos(t)id-komponent udgøres af tenofovir (TDF) eller (TAF) sammen med emtricitabin eller lamivudin. TAF foretrækkes frem for TDF ved GFR under 60ml/min samt ved svær osteopeni eller osteoporose
Tredje stof
I en metaanalyse foretaget af WHO har dolutegravir den mest optimale effekt; men effektmålet, viralt svigt, er usikkert, idet det indeholder såvel patienter, der svigter på behandlingen, som patienter, der skifter medicin pga. bivirkninger. Forsøg med monoterapi med dolutegravir har afsløret at der kan udvikles resistens, hvorfor monobehandling med dolutegravir er absolut kontraindiceret. Bictegravir er en uboosted integrasehæmmer, der i kliniske undersøgelser sammenlignet med dolutegravir har vist sig lige så effektivt.
På baggrund af ovenstående overvejelser, hvor ingen af de 2 lægemidler skiller sig afgørende fra det andet, har gruppen besluttet at lade lægemidlerne være ligeværdige som tredje stof. Begge integrasehæmmere gives en gang daglig og har ikke behov for boostning.
Alternativerne til integrasehæmmerne er boosted darunavir, der er det 3. stof med størst genetisk barriere (hvis der ikke tidligere er sket svigt på proteasehæmmer behandling). Doravirin er et godt alternativ med få bivirkninger og få interaktioner (kraftige CYP3A4 induktorer). Mens rilpivirin primært finder anvendelse som to-stofs behandling sammen med dolutegravir hos patienter med nedsat nyrefunktion, samt sammen med carbotegravir til injektions behandling (i.m.).
To-stofs behandlingen dolutegravir og lamivudin
Kombinationen dolutegravir og lamivudin kan anvendes til initial behandling såfremt der ikke er mistanke om en akut HIV infektion.
Mange patienter sættes i behandling ved første besøg, hvor en del af de informationer, der er af betydning for vedvarende 2 stof behandling, ikke foreligger. Disse informationer som ev.t resistens eller HBV infektion fremkommer kort efter start hvorefter behandlingen kan suppleres.
Den fortsatte antivirale behandling
Behandlingen er livslang og pauser i behandlingen kan ikke anbefales, da det øger risikoen for sygdom og død. Der tilstræbes en umålelig virus mængde og fravær af bivirkninger.
Som hovedregel anbefales fortsat behandling med det samme regime, hvis dette har god virologisk effekt og ikke forårsager bivirkninger. F.eks. er det ikke nødvendigt at udskifte efavirenz, hvis patienten ikke udviser bivirkninger herimod.
Behandlingsskift
En række faktorer kan imidlertid gøre, at det er hensigtsmæssigt at skifte behandling:
Bivirkninger eller betydelig mistanke om sådanne.
Skift fra præparater hvor ny information indikerer ulemper, f.eks. langtidsbivirkninger.
Skift pga. lægemiddelinteraktion med samtidig brug af medicin for anden sygdom.
Skift pga. af virologisk svigt af behandlingen. Ved vedvarende HIV-RNA > 200 kopier/ml efter mindst 6 mdrs. behandling vurderes patientens omhu med at følge ordinationen og potentielle lægemiddel interaktioner. Desuden foretages en resistensbestemmelse, der bidrager til beslutning om behandlingsskift og i givet fald til hvilken kombination.
Ved skift af behandling vil et af de anbefalede regimer alt andet lige være at foretrække; men i en given situation vil en række individuelle patient relaterede faktorer spille en betydende rolle således at valg udenfor disse også vil kunne forekomme.
I nogle situationer vil skift inden for samme lægemiddel klasse være en mulighed, mens det f.eks. ved klasse relaterede bivirkninger vil være hensigtsmæssigt at skifte lægemiddel klasse.
Ved skift, pga. resistens, tillægges resistens bestemmelsen den helt afgørende betydning. Ved sådanne skift vil specielt boosted darunavir have en fremtrædende plads, da det er det stof med den største genetiske barriere mod resistens. Ved svigt har stoffet vist sig lige så effektivt som dolutegravir.
Som hovedregel vælges et nyt regime med 3 aktive stoffer; men hvis et af lægemidlerne har en bred genetisk barriere (darunavir eller dolutegravir) kan 2 aktive stoffer være nok.
Skift til to-stofs regimer
Efter at patienten har opnået umåleligt HIV-RNA kan der skiftes til to stofs behandling ved behov herfor f.eks. bivirkninger eller for at forsimple behandlingen.
To-stofs regimer der har vist sig effektive indeholder alle et lægemiddel med en bred genetisk barriere (dolutegravir eller darunavir). To-stofs behandlinger hvor der er data der understøtter deres brug, er:
dolutegravir/lamivudin
dolutegravir/rilpivirin
darunavir/r/lamivudin
cabotegravir/rilpivirin injektionsbehandling, som kan anvendes i udvalgte tilfælde, hvor patienter med stabil fremmødehistorik har udfordringer med at indtage tabletter.
Om denne guideline
Senest revideret november 2025, erstatter tidligere version 9. jan 2024.
Arbejdsgruppen bestod af: Jan Gerstoft, Gitte Kronborg, Ann-Brit Eg Hansen, Jens D. Lundgren, Henrik I. Nielsen, Isik Somuncu Johansen, Niels Obel og Alex Laursen.
Ændringer siden sidst
Muligheden for at anvende lamivudin/dolutegravir som initial behandling.
Abacavir, efavirenz og raltegravir er fjernet som alternativer.
Resistensundersøgelsen ved behandlings start bør også inkludere integrase hæmmer resistens.
Her i bunden er der genveje så du hurtigt navigere rundt på siden, desuden adgang til indholdet som PDF.
Klik for at fjerne dette tip.