Encephalitis
Afgrænsning
Denne vejledning er tiltænkt initial diagnostik og behandling af formodet infektiøs encefalitis hos voksne. Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan skal alle patienter med begrundet mistanke om infektiøs encefalitis udredes og behandles på infektionsmedicinske afdelinger.
Autoimmun encefalitis behandles af neurologer og vejledningen til initial udredning og behandling af patienter med symptomer på infektiøs encefalitis hos voksne, varetages af Dansk Neurologisk Selskab (neuro.dk/wordpress/nnbv/autoimmun-encephalitis-diagnostik-og-behandling).
Quickguide
Encefalitis defineres som inflammation af hjernevævet med ledsagende neurologisk dysfunktion.
Diagnosen stilles ved klinisk præsentation, som klassisk indbefatter ændret bevidsthedsniveau (typisk >24 timer), feber og hovedpine og abnorme fund ved:
Spinalvæske og mikrobiologiske undersøgelser
MR-cerebrum med kontrast
EEG (Varierende sensitivitet og specificitet)
Algoritme for håndtering af voksne patienter med mulig encephalitis
* Ved mistanke om fokal cerebral proces med masseeffekt (f.eks. fokale neurologiske udfald) afventes CT/MR-cerebrum forinden lumbalpunktur, bloddyrkning foretages og antibiotika (som anbefalet i bakteriel meningitis guideline) samt antiviral behandling påbegyndes umiddelbart.
** Angiografi bør overvejes ved mistanke om VZV vaskulitis.
Baggrund
Encefalitis er en sjælden, men alvorlig sygdom forbundet med betydelig dødelighed (~5-10%) og høj forekomst af mén blandt overlevende (~50%). Herpes simplex virus type 1 og Varicella zoster virus (VZV) er de hyppigste årsager til viral encefalitis. Desværre forbliver> 50% af encefalitis tilfælde uafklarede trods ekstensiv udredning, hvoraf autoimmun encefalitis muligvis udgør en væsentlig andel.
Diagnose
Klinisk
Paraklinisk
|
Ved indlæggelse kan symptomer og kliniske fund ofte ikke skelnes fra akut bakteriel meningitis, hvorfor initial udredning og behandling ofte håndteres på samme måde.
Væsentlige overvejelser og anamnestiske oplysninger
Co-morbiditet
Immunstatus
Årstid
Rejseanamnese
Sygdomme i omgangskredsen eller
Kontakt til dyr
Ekspositioner – seksuelle, fritids og erhvervs-relaterede
Vaccinationsstatus, medicinering og misbrug
Øvrig udredning
Rtg thorax
Urin til D+R
Mistanke om luftvejs-infektion: Dyrkninger og PCR fra svælg, nasopharynx, ekspektorat, evt. BAL.
Udredning af andre årsager til encephalopati herunder glukose-niveau, toksicitet (alkohol og andre rusmidler), bivirkning til lægemidler, sepsis, stofskifte-, og elektrolytforstyrrelser, vaskulit/bindevævssygdom.
Evt. PET-CT ved mistanke om autoimmun- og/eller paraneoplastisk encefalitis.
Evt. hjernebiopsi ved progredierende sygdom uden afklaring
Cerebrospinalvæske (CSV) undersøgelse
Ved viral encefalitis ses oftest lymfocytær pleocytose, let forhøjet protein og normal laktat.
Tabel 1: Oversigt over indledende diagnostiske undersøgelser hos voksne patienter med mulig encefalitis
| CSV | Celletælling, protein, laktat og glukose-ratio |
| Min. 4 glas á 1 ml (20 dråber) | Mikroskopi, dyrkning og resistens |
| PCR for HSV* og VZV* (specifikke analyser eller som led i bredere PCR-baseret screening for CNS patogener) | |
| Min. 1 ekstra glas til senere analyser | |
| Ved symptomer > 7 dage og/eller mistanke om VZV vaskulitis suppleres med intratekal antistof indeks for hhv. HSV og VZV | |
| Andre undersøgelser | Nyre-, væske-, lever-, infektionstal |
| Bloddyrkning | |
| PCR fra eventuelle vesikler (HSV/VZV/enterovirus) | |
| HIV antigen/antistof test | |
| Syfilis serologi | |
| Serum glas til senere analyser | |
Afhængig af sæson, eksponering og klinik: PCR for influenza og Mycoplasma pneumoniae (nasopharynx, ekspektorat, BAL) | |
*CSV PCR-undersøgelse kan være falsk negative ved HSV og VZV ved hhv. kort (<3 dage) eller lang sygdomsvarighed (>7-10 dage) samt hos immunsupprimerede. Ved klinisk mistanke om HSV-1 eller VZV encefalitis og negativ PCR på multiplex-panel bør man ligeledes gentage specifik PCR mod HSV-1 og HSV pga. højere sensitivitet og risiko for falsk-negative PCR på multiplex-paneler. Endvidere har PCR generelt begrænset sensitivitet ved visse CNS-infektioner som f.eks. toxoplasmose, tuberkulose og svampeinfektioner.
Ved fortsatte kliniske symptomer uden diagnostisk afklaring anbefales re-lumbalpunktur indenfor 3-5 dage. Se Tabel 2 nedenfor.
Tabel 2: Supplerende udredning hos voksne patienter med mulig encefalitis*
CSV Min. 6 glas a 1 ml (20 dråber) og 1 glas a 2 ml | Celletælling, protein, laktat og glukose-ratio Oligoklonale bånd (2 ml) PCR-undersøgelse for HSV, VZV Intrathekal indeks HSV, VZV Intrathekal indeks for borrelia Autoimmun encefalitis primær pakke (CSV) Min. 1 ekstra glas til senere analyser TB mistanke: Mikroskopi, dyrkning og PCR (min. 2 ml) Mistanke om CNS lymfom eller anden lymfoproliferativ sygdom: Flow-cytometri mhp mono-klonalitet og EBV-PCR (min. 2 ml) |
| Andre undersøgelser** | Autoimmun encefalitis primær pakke (blod) TBE, EBV og CMV serologi Evt. ANA ved mistanke om cerebral vasculitis Serum glas til senere analyser |
Ved immundefekt suppleres afhængig af MR fund med:
CSV Min. 4 glas á 1 ml (20 dråber) | PCR for Toxoplasma gondii PCR for CMV PCR for HHV 6-7 PCR for JC/BK-virus Mistanke om kryptokok-meningitis: Kryptokok-antigen (serum), mikroskopi (tusch), dyrkning og resistens |
| Andre undersøgelser | Toxoplasma serologi |
* Afhængig af relevante ekspositioner og klinik kan overvejes følgende: 16S/18S/mikrobiom analyser, Tick-borne encefalitis, akut HIV (HIV-RNA), leptospirose, influenza, Mycoplasma pneumoniae, rickettsiose, West Nile virus, Toscana virus, dengue virus, morbili virus, Parotitis virus, Bartonella henselae, Brucella melitensis, Japansk encefalitis virus, Naegleria fowleri, rabies virus m.m.
** Ved kendt cancer (typisk små-cellet lungecancer eller brystkræft) og/eller vedvarende uafklaret limbisk encefalitis kan paraneoplastisk pakke overvejes.
Differentialdiagnoser
Cerebrovaskulære årsager (trombotisk og hæmoragisk apopleksi, sinus trombose, andre årsager til hypoperfusion)
Autoimmun encefalitis
Non-konvulsivt status
Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) - oftest para- eller postinfektiøs.
Metaboliske forstyrrelser (lever- eller nyresvigt, glukose, TSH m.m.)
Elektrolytforstyrrelser
Medikamentelt relaterede
Toksicitet (alkohol og deraf afledt Wernicke-Korsakoff tilstand, rusmidler)
Autoimmune sygdomme, herunder systemisk lupus erythematosus, neurosarcoidose, CNS vaskulitis o.l.
Posterior reversibelt encephalopati syndrom (PRES)
Paraneoplastisk encefalitis
Headache and Neurological Deficits with cerebrospinal fluid Lymphocytosis (HaNDL) syndrome
Talrige meget sjældne sygdomme f.eks: Mitochondriesygdomme (MELAS m.m.); Bickerstaff’s hjernestamme encefalitis (hjernestamme encefalitis på formodet autoimmun basis); Susacs syndrom (vasculitis i små arterier i øjne, ører og cerebrum) og Hashimotos encephalopati.
Risikoscore til skelnen mellem viral og autoimmun encefalitis
En valideret risikoscore kan bidrage til at skelne viral fra autoimmun encefalitis.
Den er dog ikke tilstrækkelig præcis til at være afgørende i diagnosticeringen heraf eller for initiering, fortsættelse eller seponering af empirisk antiviral behandling.
Scoren er baseret på følgende parametre: Cerebrospinalvæske med leukocyttal <50x106/L kombineret med proteinniveau <0,5 g/L, tilstedeværelse af psykiatriske/neurokognitive symptomer, sygdomsvarighed >6 døgn og Charlson comorbidity index score <2:
Tabel 3: Vejledende score til at skelne mellem infektiøs og autoimmun encefalitis
| Patient karakteristika | Point |
|---|---|
| Cerebrospinalvæske: Leukocyttal <50x106/L og protein <0,5 g/L | 1 |
| Psykiatriske symptomer | 1 |
| Sygdomsvarighed >6 døgn | 1 |
| Charlson comorbidity index score < 2 | 1 |
Ved en score på 3 eller derover er der fundet høj sandsynlighed for AE, hvilket er bekræftet i i en dansk undersøgelse. Udover ovennævnte score har et andet studie påvist, at autoimmun encefalitis er associeret med kvindeligt køn, bevægeforstyrrelser, fravær af hyponatriæmi og lavt leukocyttal i spinalvæske (<20x106/L).
Behandling
Oftest kan man initialt afvente celletællingen inden stillingtagen til behandling.
Antiviral behandling
Empirisk aciclovir behandling skal påbegyndes tidligt og som minimum indenfor 6 timer ved begrundet mistanke om encefalitis.
Tabel 4: Oversigt over behandling af viral encefalitis hos voksne
| Empirisk | Aciclovir 10 mg/kg x 3 dagligt* | |
| Evt. antibiotikabehandling efter bakteriel meningitis guideline | ||
| Målrettet | Varighed (**) | |
| HSV | Aciclovir 10 mg/kg x 3/dag | 2 uger |
| VZV | Aciclovir 10 mg/kg x 3/dag | 2 uger |
| CMV | Ganciclovir 5 mg/kg x 2/dag ell. foscarnet 90 mg/kg x 2/dag | 3-6 uger |
*Dosis ved nedsat nyrefunktion er angivet i appendiks.
**Hvis patienten er klinisk /neurologisk påvirket fortsættes under alle omstændigheder med aciclovir op til 21 dage. Ved tvivl om indikation for forlængelse af behandling kan man lade sig vejlede af re-lumbalpunktur dag 14 og ved fortsat positiv PCR for HSV-1 kan man fortsætte med aciclovir til dag 21.
Aciclovir kan medføre nyrefunktionspåvirkning (reversibel krystalnefropati, som kan afhjælpes med hydrering og evt. en kort pause i behandlingen) og neurotoxicitet i form af encephalopatiske symptomer eller kramper. Ganciclovir medfører ofte knoglemarvspåvirkning.
Der foreligger sparsom evidens for valaciclovir behandling af encefalitis. Såfremt valaciclovir alligevel overvejes skal det altid konfereres med højt specialiseret infektionsmedicinsk afdeling, og det bør kun overvejes ved stabile patienter med HSV og VZV encefalitis uden væsentlige neurologiske udfald (se tabel i appendix).
Øvrig behandling og monitorering
Generel understøttende behandling inkl. væske, ernæring, forebyggelse af aspiration etc.
Krampebehandling: Anti-konvulsiv behandling efter lokal instruks. Der er ikke evidens for rutinemæssig profylaktisk antikonvulsiv behandling.
Kortikosteroider: Ingen evidens for effekt ved infektiøs encefalitis. Ved HSV-1 encefalitis er der ved et randomiseret klinisk studie ikke fundet prognostisk gavn (eller skade) ved adjuverende kortikosteroider behandling. Kortikosteroid bør overvejes ved VZV-associeret arteritis/vaskulitis.
Intrakraniel tryk monitorering: Ingen evidens for brug ved encefalitis, men kan overvejes i udvalgte svære tilfælde.
Opfølgning
Der er en vis risiko for relaps og udvikling af sekundær autoimmun encefalitis efter Herpes simplex encefalitis – og muligvis også ved andre former for infektiøs encefalitis.
Neuropsykologisk vurdering bør foretages enten under indlæggelse eller ved opfølgning 1 måned efter udskrivelsen.
Behov for neurorehabilitering skal vurderes inden udskrivelse ved fysioterapeuter, ergoterapeuter og evt. neurolog.
Opfølgning i Infektionsmedicinsk Ambulatorium efter lokal instruks.
Appendiks
Supplerende tabel S1: Dosis af intravenøs aciclovir ved påvirket nyrefunktion
| Nyrefunktion | Dosering |
|---|---|
| GFR 25-50 ml/min | 100% dosis hver 12. time |
| GFR 10-25 ml/min | 100% dosis hver 24. time |
| Hæmodialyse | 50% dosis hver 24. time og efter hver dialyse |
| Peritonealdialyse | 50% dosis hver 24. time |
Supplerende tabel S2: Udvalgte farmakokinetiske parametre i plasma hos mennesker for henholdsvis oral valaciclovir og intravenøs aciclovir.
| Oral valaciclovir | Cmax (µg/mL) | AUC (mean µg/time/mL) |
|---|---|---|
| 1 g x 4 | 5,0 | 68,0 |
| 1.5 g x 4 | 6,4 | 92,0 |
| 2 g x 4 | 8,4 | 112 |
| Intravenøs acyclovir | Cmax (µg/mL) | AUC (mean µg/time/mL) |
| 5 mg/kg x 3 | 9,8 | 54 |
| 10 mg/kg x 3 | 23 | 107 |
AUC: Area under the curve. Cmax: Højeste koncentration plasma. Adapteret fra: Bodilsen J, Nielsen H, Whitley RJ. Valaciclovir therapy for herpes encephalitis: caution advised. J Antimicrob Chemother. 2019 Jun 1;74(6):1467-1468. doi: 10.1093/jac/dky568. PMID: 30668736.
Referencer
1. Venkatesan A, Tunkel AR, Bloch KC, Lauring AS, Sejvar J, Bitnun A, et al. Case Definitions, Diagnostic Algorithms, and Priorities in Encephalitis: Consensus Statement of the International Encephalitis Consortium. Clin Infect Dis 2013;57(8):1114–28.
2. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, Clewley JP, Walsh AL, Morgan D, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis 2010;10(12):835–44.
3. Ambrose HE, Granerod J, Clewley JP, Davies NWS, Keir G, Cunningham R, et al. Diagnostic strategy used to establish etiologies of encephalitis in a prospective cohort of patients in England. Journal of Clinical Microbiology. American Society for Microbiology; 2011 Oct;49(10):3576–83.
4. Grahn A, Studahl M. Varicella-zoster virus infections of the central nervous system - Prognosis, diagnostics and treatment. Journal of Infection 2015;:1–13.
5. Nagel MA, Gilden D. Neurological complications of varicella zoster virus reactivation. Current Opinion in Neurology 2014;27(3):356–60.
6. Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, et al. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol 2016;15(4):391–404.
7. Britton PN, Eastwood K, Paterson B, Durrheim DN, Dale RC, Cheng AC, et al. Consensus guidelines for the investigation and management of encephalitis in adults and children in Australia and New Zealand. Intern Med J. 2015 May;45(5):563–76
8. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, et al. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. European Journal of Neurology. Blackwell Publishing Ltd; 2010 Mar;17(8):999–e57.
9. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Vol. 47, Clinical Infectious Diseases. Oxford University Press; 2008. pp. 303–27.
10. Gnann JW Jr, Sköldenberg B, Hart J, Aurelius E, Schliamser S, Studahl M, et al. Herpes Simplex Encephalitis: Lack of Clinical Benefit of Long-term Valacyclovir Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2015 Sep 1;61(5):683–91.
11. Scheld MW, W Michael Scheld MD, Marra CM, Whitley RJ. Infections of the Central Nervous System. Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
12. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 8 ed. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Philadelphia, US: Elsevier Health Sciences; 2014.
13. Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NWS, Hart IJ, et al. Management of suspected viral encephalitis in adultsAssociation of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. Vol. 64, The Journal of infection. 2012. pp. 347–73.
14. Studahl M, Lindquist L, Eriksson B-M, Günther G, Bengner M, Franzen-Röhl E, et al. Acute viral infections of the central nervous system in immunocompetent adults: diagnosis and management. Drugs. 1st ed. Springer International Publishing AG; 2013 Feb;73(2):131–58.
15. Fjordside L, Nissen MS, Florescu AM, et al. Validation of a risk score to differentiate autoimmune and viral encephalitis: a Nationwide Cohort Study in Denmark. J Neurol. Epub 2024.:1–10.
16. Defres S, Tharmaratnam K, Michael BD, et al. Clinical predictors of encephalitis in UK adults–A multi-centre prospective observational cohort study. PLOS ONE. 2023;18:e0282645.
17. Dexenceph studiet. Tilgængelig på https://www.dexenceph.org.uk/. Data præsenteret til ESCMID Global 2024.
18. Bodilsen J, Nielsen H, Whitley RJ. Valaciclovir therapy for herpes encephalitis: caution advised. J Antimicrob Chemother. 2019 Jun 1;74(6):1467-1468. doi: 10.1093/jac/dky568. PMID: 30668736.
Om denne guideline
Interessekonflikter
Ingen.
Ændringslog
Version 1 udgivet: 27.08.2018
Aktuel version: 3
Guideline senest revideret: 21.10.2025
Tilføjet Tabel 3 med risikoscore for autoimmun encefalitis.
Under afsnittet Øvrig behandling er nævnt behandling med steroid.
Under afsnittet Opfølgning er fremhævet at neuropsykologisk vurdering - hvis indiceret - kan afvente første ambulante kontrol efter ca. 1md. Der anbefales vurdering før udskrivelse ved fysioterapeut og ergoterapeut vedr. behov for neurorehabilitering.
Arbejdsgruppe
Helene Mens, Birgitte Rønde Hansen, Christian Brandt, Hans Rudolph von Lüttichau, Jacob Bodilsen, Jannick Helweg-Larsen, Lykke Larsen, Trine Mogensen.
Tovholdere
Jacob Bodilsen, Jannik Helweg-Larsen, Trine Mogensen
Korrespondance
Jacob Bodilsen, Infektionsmedicinsk Afdeling, Aalborg Universitets Hospital, Mølleparkvej 4, 9000 Aalborg. Jacob.bodilsen@rn.dk
Referenter
Helene Mens, Kirsten Møller, Christian Østergaard
Her i bunden er der genveje så du hurtigt navigere rundt på siden, desuden adgang til indholdet som PDF.
Klik for at fjerne dette tip.